Антоний - Сурожский - О современной медицинской этике

Книга митрополита Антония Сурожского «О современной медицинской этике», изданная санкт-петербургским издательством «Возрождение» в 2009 году, спустя шесть лет после кончины автора, принадлежит к тому редкому в православной письменности жанру, который можно назвать пастырской казуистикой в лучшем смысле слова — не отвлеченным богословским трактатом, а живым, часто мучительным продумыванием конкретных пограничных ситуаций человеческой жизни устами человека, соединившего в своей судьбе врачебный и священнический опыт. Сборник составлен из трех разновременных и разножанровых текстов: пространной беседы с протоиереем Сергием Гаккелем, ведущим религиозных программ русской службы Би-би-си, записанной в июле–декабре 1994 года и первоначально прозвучавшей в эфире; лекции «Человеческие ценности в медицине», обращенной, судя по внутренним приметам текста — в частности, по упоминанию ареста и допроса Солженицына органами госбезопасности как события недавнего и находящегося «в центре общего внимания», — к аудитории середины 1970-х годов; и короткого слова к сотрудникам Первого московского хосписа, произнесенного в Лондоне 8 июня 2000 года, то есть на исходе жизни самого владыки. Эта composite-структура не случайна: она позволяет увидеть, как одна и та же тема — граница между медициной и верой, телом и духом, жизнью и смертью — раскрывается автором в трех разных регистрах: диалогическом, ораторском и почти завещательном. Само собой разумеется, что перед нами не систематический труд по биоэтике в академическом смысле, а транскрипция устного слова: как справедливо замечено в издательской аннотации, владыка Антоний принципиально ничего не писал, и все его тексты представляют собой расшифровки магнитофонных записей, сохраняющие живую интонацию беседы, с ее незавершенными фразами, повторами, самопоправками и подлинной, невыглаженной интонацией размышления вслух.

Исторический и богословский контекст возникновения этой книги важен для ее правильного понимания. К середине двадцатого века западная медицина — прежде всего благодаря успехам реанимации, трансплантологии, репродуктивных технологий и паллиативной фармакологии — поставила перед человечеством вопросы, которых почти не знала классическая святоотеческая этика: где заканчивается человек и начинается труп, допустимо ли извлекать бьющееся сердце из одного тела ради другого, можно ли зачинать ребенка вне телесного соединения супругов, где пролегает грань между облегчением боли и убийством из милосердия. Официальное православное богословие — и сам владыка Антоний с обезоруживающей прямотой констатирует это в главе «О медицинской этике» — практически не отозвалось на эти вопросы: епископат, в массе своей монашествующий, редко стоит перед подобными дилеммами в собственной жизни, а сама традиция восточного христианства, в отличие от католической моральной теологии с ее разработанным казуистическим аппаратом, не привыкла «вникать в конкретные проблемы и предлагать конкретные решения или наставления». Именно этот вакуум и стремится заполнить митрополит Антоний — не как непогрешимый инстанция церковного учительства, о чем он сам не устает напоминать собеседнику, а как христианин, врач и пастырь, чей метод рассуждения принципиально не дедуктивен. Он не выводит частные казусы из общих канонических формул, а идет от конкретного случая, часто автобиографического — эпизода собственной хирургической практики, военного госпиталя, палаты умирающего, — к постепенному нащупыванию нравственного принципа, который затем сам же оговаривает, ограничивает и порой прямо признает недостаточным. Такая индуктивная, укорененная в личном опыте манера мышления составляет главную методологическую особенность книги и одновременно ее главный источник как силы, так и уязвимости, о чем будет сказано ниже.

Содержательное развертывание беседы с отцом Сергием Гаккелем начинается с вопроса о том, отличается ли подход верующего врача к пациенту от подхода добросовестного, но неверующего коллеги. Ответ владыки Антония сразу задает тон всей книге: он отказывается от резкого противопоставления, но нащупывает различие в отношении к телесности как таковой. Для христианина плоть не есть «временный покров», который спадет с плеч, но нечто «сродни» плоти воплощенного Сына Божия, призванное к вечности; отсюда — благоговейное и целомудренное отношение врача к телу больного, которое сам митрополит Антоний, вспоминая собственную хирургическую практику, называет «почти священнослужением». Из этого тезиса вырастает целый ряд смежных наблюдений: о врачебной пастырской роли, реализуемой не через морализаторство, а через внутреннюю молитвенную собранность перед встречей с пациентом (здесь приведен трогательный и одновременно неловкий эпизод, когда молодой врач-монах прямо предлагал больному «если вы верующий, помолитесь со мной, если вы неверующий — сидите смирно!»); о необходимости подлинного сотрудничества между врачом и пациентом, поскольку больной не может быть простым «объектом» лечения; наконец, о культуре умирания, которую владыка Антоний пытался прививать английскому медицинскому персоналу на протяжении двадцати пяти лет ежегодных лекций в рамках Лондонской медицинской группы. Именно здесь звучит одна из наиболее содержательно насыщенных формулировок книги — принцип, который он снова и снова повторял студентам: «готовьте умирающих не к смерти, а к вечной жизни. Не к тому, что: „Вот, ты умрешь, тебя похоронят, и конец“, а к тому, что смерть — это переход». При этом характерно, что митрополит Антоний тут же оговаривает предел применимости такого утешения: сказать умирающему прямо, «что смерть не конец, а начало», можно, по его словам, «очень зрелому человеку», но не всякому — и уж тем более нельзя «бросить в лицо» человеку весть о его скорой смерти без долгой, постепенной духовной подготовки, которая должна вестись на протяжении всей болезни, а в идеале — всей жизни.

Внутри этой же начальной беседы отдельного упоминания заслуживает тема правды у постели больного, которую отец Сергий формулирует как вопрос о границах допустимой неправды и допустимой прямоты. Митрополит Антоний решительно отвергает обе крайности: и привычную ложь во спасение — «нет, нет, все будет хорошо!», — которой врач лишь избавляет себя от тягостной вовлеченности в чужую драму, и жестокую прямоту, способную обрушить на неподготовленного человека весть о смерти как приговор. Здесь он приводит примечательный эпизод из собственной практики общения со старшей сестрой одного из кардиффских госпиталей, которая призналась, что предпочитает уходить от прямого вопроса умирающего словами «да что же вы беспокоитесь? Давайте выпьем чаю!» — и тут же вспоминает священника, публично признававшегося, что не может утешать умирающих «в меру собственного страха перед смертью», что митрополит Антоний называет «полным отрицанием того, что можно сделать», поскольку тот, кто сам боится, не способен дать опору другому. Существенно, что эта проблема правды решается автором не рецептурно, а функционально: подготовка к смерти, по его убеждению, должна вестись постепенно, на протяжении всей болезни, а если нужно — и всей предшествующей жизни, через разделенный, а не навязанный опыт, в том числе через рассказ о чужом умирании, «потому что чужой опыт тебя не бьет».

Раздел «Об эвтаназии» демонстрирует характерную для всей книги диалектику: решительное неприятие принципа убийства из сострадания сочетается с признанием сложности пограничных клинических ситуаций. Отправной пункт рассуждения — различение между риском, на который врач имеет право пойти ради облегчения невыносимого страдания, и намеренным лишением жизни. Митрополит Антоний рассказывает два автобиографических эпизода: как он однажды сделал внутривенный укол морфия умирающему от грудной жабы больному, сознавая, что это может сократить его жизнь на несколько часов, но избавит его от нестерпимого крика, — и как во время войны он лишь периодически усыплял эфиром солдата, умиравшего в судорогах столбняка, отказываясь дать ему большее облегчение, «потому что — называя вещи своим именем — убить человека мы не имеем права». Разница между этими случаями тонка и, по-видимому, коренится в намерении и пропорциональности средства: в первом случае цель — облегчение при сохранении естественного течения умирания, во втором — гипотетическое прекращение самой жизни. Замечательно, что на прямой вопрос о том, не оправдывает ли врача жертвенное «я беру этот грех на себя», владыка Антоний отвечает решительным предостережением: «это очень скользкая почва», ибо подобной логикой можно оправдать почти любое неправое действие. Здесь же обсуждается различие между человеком и животным применительно к умерщвлению из милосердия: если к умирающему животному мы не относимся как к существу, идущему в вечную жизнь, и не считаем, что страдание способствует его духовному созреванию, то применительно к человеку оба этих допущения, по мысли автора, ложны — страдание человека имеет ценность лишь тогда, когда он сам его принимает и осмысляет, а не тогда, когда оно навязано ему извне как бессмысленная пытка.

Тема терпения, вынесенная в отдельный раздел, интересна прежде всего личным, почти исповедальным характером изложения. Митрополит Антоний вспоминает суровое воспитание своего поколения — тренировку выносливости в летних лагерях, принцип «не прибегать ни к каким облегчающим средствам, пока это выносимо», — и признается, что остался верен этому принципу на всю жизнь, принимая лекарство лишь тогда, когда боль мешает ему «делать свое дело». На вопрос о различии между таким подходом и спартанским стоицизмом следует ответ, проясняющий христианскую антропологию страдания: «спартанец рассчитывает только на собственные силы, а верующий уверен, что ему, если будет нужда, Бог может помочь». В подтверждение приводится эпизод из жития преподобного Антония Великого, боровшегося с искушением до полного изнеможения и услышавшего от явившегося ему Христа: «Невидимо стоял рядом с тобой, готовый вступить в бой, если бы только ты сам сдался». Этот образ Бога, незримо соприсутствующего человеку в испытании и ожидающего именно свободного усилия воли, а не автоматического избавления, задает всю логику последующего рассуждения о врачевании и исцелении: обращение к врачу не противоречит вере, ибо, как говорит книга Премудрости Иисуса, сына Сирахова, «Бог создал и лекарства и врача», однако лечиться следует лишь «постольку, поскольку это нам дает возможность действовать и жить», сохраняя внутреннюю готовность предать себя в руку Божию независимо от исхода.

Особого внимания в структуре книги заслуживает раздел о пересадке органов — пожалуй, наиболее развернутое и методологически показательное рассуждение всего сборника. Митрополит Антоний последовательно снимает несколько уровней возможных возражений. На уровне принципа он утверждает, что если признать целью врача сохранение и, по возможности, восстановление здоровья, то трансплантация есть лишь частный случай врачебного вмешательства, ничем принципиально не отличающийся от некогда столь же спорных анестезии в родах. На уровне телесной идентичности он отвечает на вопрос о том, не разрушает ли пересадка чужого сердца целостность человеческой личности, тонким богословским ходом: тело, которое воскреснет в последний день, замечает он, не тождественно составу атомов, костей и клеток данного момента, ибо человеческий организм, как известно, полностью обновляется в течение нескольких лет; следовательно, вопрос идет не о сохранении вещественной целости тела, а о том, чтобы «дать возможность этому телу продолжать жить и действовать и принимать творческое участие во всей целокупности жизни этого человека». Донорство он называет прямо «даром, который человек имеет право принести и который мы имеем право принять с благоговением, с трепетом душевным», сближая его тем самым с евангельским «положить душу свою за други своя». Вместе с тем он настаивает на необходимости прижизненного согласия донора — предпочтительно оформленного заранее, в состоянии душевного покоя, а не испрошенного у постели умирающего, — и честно признается в трудности этического выбора при распределении дефицитного органа между несколькими претендентами, для чего вспоминает изречение преподобного Максима Исповедника о богослове: «у него должно быть пламенное сердце и ледяной мозг». Эта формула, пожалуй, лучше всего резюмирует этический метод самого владыки Антония применительно ко всей медицине: сострадание не отменяет, а предполагает трезвый, «хладнокровный» профессиональный расчет, и наоборот.

Раздел об абортах представляет собой, вероятно, наиболее богословски насыщенный и одновременно наиболее уязвимый для критики фрагмент книги. Отправляясь от строгого церковного правила, приравнивающего аборт к убийству и налагающего многолетнюю епитимью, митрополит Антоний утверждает — вслед за анонимным мирянином, поставившим перед колеблющейся женщиной вопрос «а как вы думаете: зачатие Христа совершилось в момент Благовещения или через 24 недели?», — что человеческая жизнь начинается с момента слияния двух клеток, а не с какого-то последующего этапа развития зародыша. Эта христологическая аргументация — сколь бы неожиданной она ни казалась в устах врача — по сути дела представляет собой довод по аналогии: если богочеловечество Христа неотделимо от момента зачатия, то и человечность всякого зачатого существа наличествует с того же момента. Медицински допустимым исключением признается прямая угроза жизни матери. Однако далее беседа заходит на территорию, которая, при всей искренности и человеческой чуткости автора, обнаруживает пределы его метода: рассуждая о детях, которые, как заведомо известно, родятся с тяжелейшими физическими или психическими увечьями, митрополит Антоний прямо говорит: «есть случаи, когда лучше бы ребенку не родиться на свет, чем родиться страшно изуродованным», и признается: «честно говоря, не знаю, как к нему подойти». Такая откровенность подкупает своей человечностью, но одновременно ставит читателя перед нерешенным противоречием: как совместить это допущение с решительным отвержением евгенического вмешательства в человеческий род, которое несколькими страницами ранее он же сам называет «недопустимым», поскольку оно предполагает, что человек заранее знает, «куда это приведет, и хочет создать человека, отвечающего его представлениям»? Сам автор этого противоречия не снимает и не пытается его формально разрешить, ограничиваясь признанием, что «не может канонически это обусловить».

Разделы об искусственном оплодотворении и о наследственных болезнях логически продолжают линию дифференцированного, а не формально-запретительного подхода. Осеменение женщины семенем собственного мужа признается вполне законным при соответствующих медицинских показаниях; донорское же оплодотворение вызывает у владыки Антония серьезные сомнения, основанные не на абстрактном каноническом запрете, а на психологическом и богословском наблюдении: муж в этом случае оказывается «перед лицом неизвестного существа», и в самой глубине брачных отношений возникает подспудное отчуждение, тогда как таинство брака, по слову одного из отцов Церкви, которого митрополит Антоний не может точно вспомнить по имени, сравнимо по своей глубине лишь с причащением Святых Таин. Столь же характерно рассуждение о наследственных болезнях: контрацепция и даже стерилизация признаются нравственно допустимыми средствами предотвращения передачи неисцелимого недуга потомству, тогда как аборт остается безусловно исключенным — важное разграничение, показывающее, что для митрополита Антония нравственная оценка технического средства определяется не самим фактом «медицинского вмешательства» как такового, а тем, прерывает ли оно уже начавшуюся человеческую жизнь.

Завершающий беседу раздел «О медицинской этике» подводит своеобразный методологический итог: митрополит Антоний признает, что Православная Церковь как институт хранит по большинству этих вопросов красноречивое молчание, объясняемое отчасти монашеским составом епископата, отчасти отсутствием традиции конкретных нравственных наставлений, но настаивает на необходимости создания представительной комиссии с участием не только архиереев и богословов, но и врачей, генетиков и других специалистов — при том непременном условии, что эти люди будут опираться не на устаревшие естественнонаучные представления святых отцов (характерен пример со святым Василием Великим, чье «нравственное суждение» он предлагает отделять от его «научной подготовки»), а на саму евангельскую истину, заново прочитанную в свете современного знания. Он с обезоруживающей самоиронией признается, что не доживет до созыва Всеправославного собора, о котором «говорится уже лет тридцать», и потому призывает верующих не дожидаться соборного слова, а «предварительно решать» эти вопросы лично, в кругу единомышленников и церковных общин, «поднося» затем свои размышления церковному сознанию.

Вторая часть книги, лекция «Человеческие ценности в медицине», написана в ином, более ораторском регистре и во многом развивает те же темы на более общем уровне, вводя новые важные акценты. Отталкиваясь от нюрнбергских документов о медицинских экспериментах над узниками концлагерей, митрополит Антоний формулирует центральный тезис: в основе врачебного подхода лежит сострадание, которое «по самой своей природе не научно», и медик, забывший об этом, превращается в «мясника» или «техника», даже оставаясь высококвалифицированным специалистом. Особенно выразительны здесь два контрастных портрета — молодого французского хирурга, для которого единственная цель анестезии заключалась в удобстве оператора, а не в избавлении пациента от боли, и пленного военного хирурга, оперировавшего солдат без наркоза на том основании, что «они должны быть готовы к страданию». При этом митрополит Антоний проводит тонкое различие между состраданием и сентиментальностью: подлинное сострадание, по его убеждению, не требует от врача буквально переживать чужую боль — «пациент не нуждается в том, чтобы мы ощущали его боль или его страдание, он нуждается в нашей творческой отзывчивости на его страдание и его положение». Здесь же — рассуждение о телесности как неотъемлемой части личного «я», подкрепленное почти комическим личным эпизодом с попыткой стоически перетерпеть зубную боль, закончившейся тем, что автор вырвал себе зуб клещами для гвоздей в два часа ночи. Наиболее оригинальным вкладом этой лекции в общий замысел книги представляется развитая здесь метафора «сотрудничества со смертью», заимствованная у Акселя Мунте и его «Книги о Сан-Микеле»: врач, по мысли митрополита Антония, должен уметь в надлежащий момент обернуться к смерти и сказать — приводя слова старого английского врача из более ранней части книги — «мое время прошло, настало твое время; давай сотрудничать; вступи, будь добра...» Лекция завершается размышлением о пределах медицинского продления жизни («является ли жизнью простое ее дление?»), о нравственной цене чрезмерного анестезирования страдания и горя, а также — в неожиданном, но психологически точном отступлении — трогательным анекдотом о матери автора, в разгар бомбежки Парижа испугавшейся не взрыва, а мыши на кухонном столе, который служит иллюстрацией того, как трудно человеку смотреть в лицо не великому вызову, а мелкому, неотвязному страху.

Наконец, короткое слово к сотрудникам Первого московского хосписа, произнесенное за три года до смерти самого автора, звучит как духовное завещание всей книги. Здесь митрополит Антоний формулирует, пожалуй, самую человечески proникновенную мысль всего сборника — о том, что болезнь и умирание дают окружающим людям возможность проявить свою любовь, а самому больному — принять эту любовь и тем самым «долюбить до конца» тех, кто когда-то получил заботу от него самого в дни его здоровья. Именно этой мыслью озаглавлена книга в целом: «Когда мы отказываемся во время болезни от помощи других, мы их лишаем величайшего счастья». Здесь же — пронзительный личный рассказ о том, как в студенческие годы автору довелось присутствовать при кончине девяностовосьмилетней женщины и наблюдать, как её сознание постепенно освобождалось от плена телесности, проходя, по его наблюдению, сначала через некое подобие «темного», «бесовского» видения, а затем — через внезапно хлынувший «свет вечности».

Показательна в этом же ключе и практическая деталь, которую митрополит Антоний вводит в разговор о трансплантации: он предлагает заранее, «когда человек еще здоров, когда его не пугает собственная смерть», распространять специальные карточки донора, чтобы не ставить перед умирающим и его близкими мучительный вопрос о согласии в самый последний, наименее подходящий для трезвого решения момент. Это соображение, при всей своей практической скромности, характерно для всего строя его мысли: этическое решение должно приниматься не в состоянии аффекта и не задним числом, а заблаговременно, в спокойствии духа, — принцип, который он прилагает равно к донорству органов, к завещанию тела для медицинских нужд и к самой подготовке человека к встрече со смертью.

Что касается адресата этой книги, то было бы преувеличением рекомендовать её как систематическое руководство по биоэтике: она не заменит ни катехизического изложения церковного учения, ни специализированной медико-этической литературы. Однако именно в силу своей неформальной, разговорной природы она может принести исключительную пользу нескольким довольно разным категориям читателей. Приходским священникам и духовникам, которым в реальной пастырской практике приходится отвечать на вопросы прихожан об аборте, эвтаназии или донорстве органов не общими формулами, а с учетом конкретной человеческой ситуации, книга дает образец именно такого дифференцированного, не формально-канонического мышления. Врачам-христианам и студентам-медикам, ищущим, как соединить профессиональную объективность с верой, она предлагает живой пример человека, прошедшего оба пути и не разделявшего в себе «человека, христианина, епископа, врача». Капелланам хосписов и паллиативной службы — в первую очередь последний раздел книги — предоставляет глубокое и практически применимое размышление о смысле умирания и о праве умирающего принимать заботу без чувства вины. Наконец, мирянам, столкнувшимся с необходимостью личного решения по одному из обсуждаемых вопросов — будь то донорство, экстракорпоральное оплодотворение или уход за неизлечимо больным родственником, — книга предлагает не готовый ответ, но образец того, как верующий человек может размышлять над подобными вопросами, не впадая ни в законническую жесткость, ни в беспринципный релятивизм.

Сильные стороны книги коренятся именно в её методе. Прежде всего, поразительна биографическая достоверность автора: перед нами не кабинетный богослов, рассуждающий о медицине понаслышке, а человек, оперировавший под обстрелом, ампутировавший конечности во французском Сопротивлении, двадцать пять лет читавший лекции о смерти британскому медицинскому персоналу и сидевший у постели десятков умирающих как врач и как священник одновременно. Эта укорененность в личном опыте придает даже самым спорным его суждениям неподдельную человеческую весомость. Во-вторых, заслуживает высокой оценки последовательный персонализм автора: пациент для него принципиально не статистическая единица и не «седьмая койка тринадцатой палаты», но конкретный человек с именем, лицом и кругом любящих его людей — принцип, красной нитью проходящий через обе части книги и придающий ей неожиданную актуальность в эпоху дегуманизированной, протоколизированной медицины. В-третьих, важна историческая честность его отношения к церковному преданию: он не боится сказать, что нравственное суждение святых отцов нужно отделять от их устаревшей естественнонаучной картины мира, и что новое знание требует не изменения канонов, а вдумчивого пересмотра меры их применимости — позиция, требующая немалого богословского мужества от архиерея, обращающегося к достаточно консервативной аудитории. Наконец, подкупает интеллектуальная честность автора, не боящегося признаваться в собственной неуверенности («не знаю, как к этому подойти», «я не зрелый и совершенный христианин, который может ответить как бы от имени Христова») — качество, редко встречающееся у иерархов, привыкших говорить с кафедры непреложных истин.

Вместе с тем именно устная, непринужденная природа текста оборачивается и его слабостью. Прежде всего, книге недостает систематической строгости: одни и те же принципы — например, различение намерения и предвидимого следствия при обезболивании умирающего — сформулированы интуитивно и не приведены к единому, проверяемому критерию, вследствие чего в пограничных случаях (что как раз и демонстрирует раздел о неизлечимо больных детях) автор сам признается в неспособности провести последовательную границу. Возникающее там противоречие между решительным неприятием евгенической селекции человеческого рода и одновременным допущением, что «лучше бы ребенку не родиться», так и остается неразрешенным — а ведь именно подобные пограничные казусы представляют наибольший практический интерес для современного читателя, сталкивающегося, например, с вопросом дородовой диагностики. Во-вторых, книге явно недостает диалога с существующей на момент её создания международной биоэтической литературой: ни имена Пола Рамзи или Джозефа Флетчера, ни дискуссии, разворачивавшиеся в те же годы в западной моральной теологии вокруг доктрины двойного эффекта или принципа пропорциональности, в тексте не упомянуты, вследствие чего размышления митрополита Антония, при всей их человеческой глубине, порой производят впечатление изобретения велосипеда — хотя, справедливости ради, надо признать, что жанр пастырской беседы для радиослушателей и не предполагал академического аппарата. В-третьих, некоторые медицинские реалии книги — в частности, рассуждения о трансплантации сердца как о технологии, лишь недавно вошедшей в практику и вызывающей у общества смятение, — сегодня звучат исторически, поскольку с 1994 года трансплантология и репродуктивная медицина шагнули далеко вперед, породив вопросы (суррогатное материнство, редактирование генома, эвтаназия по законодательному праву в ряде стран), которых книга просто не могла коснуться. Наконец, стоит заметить, что сама разнородность composite-издания — соединение разговорной беседы 1994 года, ораторской лекции 1970-х и короткого слова 2000 года — порождает определенные повторы (тема отношения к телу, тема сострадания и сентиментальности возникают в обеих частях в несколько варьированном виде) и лишает книгу того единства композиции, которое читатель обычно ожидает от цельного авторского труда, хотя издатели и не претендовали на большее, честно обозначив жанровую природу текста в подзаголовках.

В конечном счете книга «О современной медицинской этике» интересна не столько как источник готовых нравственных предписаний, сколько как образец определенного склада религиозного мышления — вдумчивого, персоналистического, укорененного в конкретном опыте страдания и умирания, готового признавать собственные пределы там, где сталкивается с подлинно неразрешимой дилеммой. Митрополит Антоний не оставляет читателю системы, но оставляет метод: подходить к каждому конкретному человеку, к каждому конкретному случаю с тем же трезвым состраданием, тем же соединением «пламенного сердца и ледяного мозга», которое он сам пронес через хирургическую практику военных лет, через десятилетия лондонского служения и через собственное, в конце концов, умирание.